vày quản trị viênTháng bốn 19, 2022Tháng bốn 19, 2022Để lại bình luận tại dịch Án Nhi Khoa: Viêm Phổi
*

BỆNH ÁN NHI KHOA: Viêm Phổi

2.Bệnh sử

Cách vào viện 4 ngày, trẻ mở ra sốt từng cơn, nhiệt độ cao nhất 38,7◦C, không co giật, vào cơn uống dung dịch hạ sốt efferagant tất cả đỡ tất nhiên ho thành cơn, khò khè, lọc xọc đờm, mỗi cơn khoảng 20s, ho tăng lên về đêm gần sáng, không biến hóa theo tư thế, trong cơn ho trẻ ko tím tái. Thỉnh thoảng trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn lẫn đờm trắng đục, quánh, dính, hẳn nhiên chảy nước mũi white color trong, con số nhiều. Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại đi tiểu bình thường. Ở nhà người mẹ tự mang lại trẻ cần sử dụng kháng sinh Klacid 3 ngày ko đỡ, những cơn ho càng ngày càng tăng. => vào viện trong tình trạng:

– trẻ con tỉnh, quấy khóc, sốt 38◦C.Bạn sẽ xem: bệnh tật nhi khoa viêm phổi

– Ho lọc xọc đờm, theo cơn, ko rõ tính chất đờm.

Bạn đang xem: Bệnh án nhi khoa hô hấp

– chảy nước mũi trắng trong, con số vừa.

– SpO2 90%

– Môi nhát hồng

– từ thở khò khè, nhịp thở 60l/p.

– Rút lõm lồng ngực(+).

– Phổi rales rít, những rales độ ẩm 2 bên.

Hiện tai:

– trẻ con tỉnh, ánh sáng 37◦C

– Còn tung nước mũi white trong, ho lọc xọc đờm từng cơn, khò khè, ko nôn trớ.

– SpO2 92% khí trời

– Nhịp thở 45l/p, rút lõm lồng ngực (+)

3. Chi phí sử

Bản thân: trẻ con là nhỏ thứ hai, đẻ mổ, đầy đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram.Dinh dưỡng: trẻ con được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, cai sữa tháng sản phẩm công nghệ 5, bây giờ đang ăn cháo ngày 2 bữa tất cả uống sữa công thức bổ sung. Trong mùa bệnh này trẻ ẩm thực kém.Phát triển

– Tinh thần: 2 mon tuổi trẻ em biết đợi chuyện, biết quan sát theo trang bị sáng di động, 4 mon tuổi biết phía về, cùng với theo đồ gia dụng chơi, nhấn mặt fan quen. Bây giờ trẻ biết nói, hát câu ngắn.

– Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy, 9 mon biết bò. Lúc này đã di vững.

– trở nên tân tiến răng: hiện tại mọc 17 răng

Tiêm phòng: trẻ em được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3 mũi BH-HG-UV-BBệnh tật

– ko tiền sử dị ứng.

– Không dị tật bẩm sinh.

2. Gia đình và xung quanh

Chưa phát hiện bất thường.

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI1. Toàn thân

– trẻ con tỉnh, không quấy.

– SpO2: 92% khí trời.

– dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 120l/p Nhịp thở 45l/p nhiệt độ 37◦C

– Thể trạng: Trung bình. Khối lượng 11,5 kg, độ cao 82 cm.

– size vòng đầu 45 cm. Vòng ngực 43 cm.

2. Da, cơ, xương

– Da với phần phụ của da:

+ domain authority niêm mạc kém hồng.

+ không xuất huyết bên dưới da, không ban đỏ, ko mụn mủ, ko nốt phỏng.

+ không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ chảy xệ dưới domain authority bụng khoảng 8mm.

+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.

– Cơ

+ Cơ đều, bằng vận 2 bên, trương lực cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 13 cm, Vòng đùi trăng tròn cm

– Xương

+ Xương đầu: cân đối, thóp kín.

+ Xương lồng ngực: cân đối, không thay đổi dạng.

+ Xương sườn, khoang liên sườn: không tồn tại chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp.

+ Xương cột sống: ko gù vẹo.

3. Hô hấp.

Xem thêm: Kinh Tế Đà Nẵng Điểm Chuẩn 2019 : Trường Đại Học Kinh Tế, Điểm Chuẩn Đại Học Kinh Tế

– Nhìn: Lồng ngực cân nặng đối, thở 45 lần/ phút, co rút lõm lồng ngực (+), không tím tái, không có cơn xong thở, khoang liên sườn không giãn.

– Sờ: rung thanh đông đảo 2 bên.

– Gõ: gõ trong.

– Nghe phổi: ran ẩm nhỏ tuổi hạt nhiều, không nhiều rales rít hai phế trường

4. Tim mạch.

– Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ở ngoài đường giữa đòn trái 1 cm.

– Sờ: không có rung miu, ko thấy ổ đập bất thường.

– Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần/ phút.

T1, T2 rõ, ko nghe thấy giờ tim bất thường

Mạch ngoại biên bắt rõ

5. Tiêu hóa.

– Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò

– không tồn tại phản ứng thành bụng, không có chạm màn hình phúc mạc.

– Gan, lách không to.

– Nhu hễ ruột bình thường.

6. Thận – ngày tiết niệu

– Vùng hông sống lưng không sưng, nóng, đỏ.

– chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

– không tồn tại cầu bàng quang.

– Ấn những điểm niệu quản ko đau.

– phần tử sinh dục ngoài bình thường.

7. Thần kinh

– trẻ con tỉnh, không quấy khóc, ko kích ham mê vật vã.

– Thóp trước ko phồng

– không có dấu hiệu thần tởm khu trú.

– Hội hội chứng màng óc (-).

8. Khám ban ngành khác

– đi khám họng

+ Niêm mạc họng sung tiết nhẹ

+ Amidan ko to, ko sung huyết, ko chấm mủ

i.Các cơ sở khác chưa phát hiện tại bất thường

V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tóm tắt

Bệnh nhi nam giới 21 mon tuổi, chi phí sử khỏe mạnh, vào viện vày sốt, ho, bệnh cốt truyện 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám dịch và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau:

– trẻ tỉnh, không quấy khóc, nạp năng lượng kém, trọng lượng 11,5 kg.

– Hội bệnh nhiễm trùng không rõ

– Hội bệnh suy hô hấp: thở 45 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SpO2: 92% khí trời, domain authority niêm mạc yếu hồng

– Hội hội chứng viêm long mặt đường hô hấp trên: tung nước mũi white trong, con số nhiều, ho lọc xọc đờm, từng cơn, khò khè nhiều.

– không có hội chứng đông đặc

– Nghe phổi rales ẩm nhỏ tuổi hạt nhiều, ít rales rít ở hai phế trường.

2. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi viêm phổi nặng– Suy hô hấp

3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm tiểu phế quản

– hen phế quản bội nhiễm

4. Hướng dẫn và chỉ định cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy: cách làm máu, sinh hóa máu, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: mang dịch tỵ hầu làm cho xét nghiệm tra cứu virus, vi khuẩn.Mục đích: xác định bệnh lý cùng yếu tố liên quanXét nghiệm đặc hiệu: CRPKết quả:1. Tiết họcHC: 4,97 T/L; HGB: 109 g/L; HCT: 0,325;BC: 9,01 G/L; LYM 35,8% NEUT: 51,3%TC: 277 G/LSinh hóa:CRP: 1,517 mg/dLCác chỉ số ure, creatinin, bilirubin, năng lượng điện giải đồ dùng trong số lượng giới hạn bình thường.X Quang: Phổi mờ rải rácNuôi ghép và định danh vi khuân bằng hệ thống tự động hóa dịch tỵ hầu: bà xã Moraxella câtrrhali; Streptococus pneumoniae

Nhạy với chống sinh đã dùng

5. Chẩn đoán xác định:Viêm phổi nặng- Suy hô hấp

6. Điều trị

– phòng suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi giả dụ cần, duy trì SpO2 trên 95%

– kháng bội nhiễm bởi kháng sinh

– Điều trị các rối loạn khác: cung ứng dinh dưỡng, trẻ nóng cần bổ sung cập nhật nước,điện giải

Dè dặt .Trẻ thở cấp tốc 45 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực, ho thanh lọc xọc đờm từng cơn, bị mửa trớ sau cơn ho dài, khò khè các , phổi rales rít, rales ẩm nhiều.

Thẻ: bệnh tật mẫu nhi khoabệnh án nhi khoabệnh án viêm phổi nhi khoabệnh án viêm phổi nghỉ ngơi trẻ emtải bệnh lý mẫu nhi khoatải bệnh án nhi khoatải bệnh án viêm phổi nhi khoatải bệnh án viêm phổi nghỉ ngơi trẻ em